探讨医健服务数字化
报告时间：年报告来源：平安证券
报告内容摘要
普惠模式+政策支持促成井喷态势
我国医保覆盖面广、但保障程度有限，年城镇职工和居民医保实际支付比例仅75.6%、59.7%，个人负担高达24.4%、40.3%，亟需商业保险进行补充。而此前市场热销的“特药险”、“百万医疗”等爆款报销型医疗险，健康告知要求较为严格、易发病人群保费偏高，“惠民保”应运而生。
“惠民保”由地方政府牵头、保险公司承保，面向医保参保人员，属于普惠型补充医疗保险产品，定位是在医保之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自负费用的开销而设。
年共有23省82个地区个地市款产品上线，累计超万人参保，保费收入超50亿元。具体来看，全国版产品5款（分别为城惠保、全民普惠保、趣易保百万医疗、58惠民保、全民保·普惠医疗险），全省版产品14款（涵盖海南、广西、湖北、湖南、福建、山东、山西、河北、河南、宁夏、安徽等）。
“惠民保”投保门槛低、保费低、保额高，主要保障住院费用和特定药品，类似“低配版”特药险+百万医疗险，高龄人群占比更高。
各地政府参与度和地区差异较大
按照政府参与程度，可将“惠民保”产品分成政府主导型、政府指导型、商业参与型三类。
政府支持提高公众信任度，政府参与度高的产品参保人数和参保率较高。深圳、珠海等地的政府通过出台相关文件、参与产品设计和营销推广，与“惠民保”的承保公司进行深层次的合作，并支持通过医疗保险个人账户余额购买。政府积极的政策为产品推广创造良好的环境，政府的背书为险企提供流量支持，降低宣传推广成本。两市“惠民保”产品渗透率远超其他各市，分别达56%和34%。
整体来看，东南沿海地区推出的“惠民保”产品更丰富，华东地区已布局35款产品，且存在一城多保的现象。“惠民保”以一城一策、一城一保为主，仅广西、湖北、湖南、福建、山东、山西等存在一省一策，全国可保产品仅5款，且定价偏高。“惠民保”本身保费较低，相较于价格战，走差异化之路才是实现市场良性竞争的破局之道，如宁波市共有三款“惠民保”产品，在定价、保障范围方面各有特色、互为补充。
“惠民保”产品标准化、审核流程和险企短期商业健康险积累的线上运营经验，使得其通过“互联网+保险+健康服务”模式，仅用姓名、身份证号、手机号就能投保。但大多数“惠民保”产品尚未与社保系统对接，仍需自行收集单据、计算后，再线上申请，理赔较为不便。
“惠民保”从推出之初便定位于保本微利、衔接基本医保的普惠型保险产品。截止目前，纳入统计的81款产品中，5款产品定价低于30元；有65款产品40元-80元之间（有阶段计费的取最低保费），占比超80%；仅有3款产品超过元（大连“工惠保”元、珠海“大爱无疆”元、平安“佛医保”元）。
“惠民保”80余款产品中，绝大多数产品只保障社保目录内的住院医疗费用或特药，仅有约20款产品保障社保外的住院医疗费用，报销比例也仅为50%-60%；医保目录外的特药仅10-20种，而社保外的自费药和高价药才是真正造成看病贵的根源。以“城惠民保”为例，仅保障肺癌和乳腺癌两类高发癌症靶向药，而如肠癌、甲状腺癌、肝癌、宫颈癌、胃癌等其他高发癌症的特效药则不在保障范围内。
经社保报销后，“惠民保”在扣除2万元免赔额后，再报销70%-%的医疗费用，以及70%-%的10-20种医保目录外的特效药。根据医保事业发展统计公报，年全国职工医保次均住院费用元、次均个人自费住院费用元，普通疾病较难达到“惠民保”起付线，大大降低了险企大额赔付的可能，盈利能力强于大病医保；而整体定价偏低，盈利能力不及百万医疗险。虽盈利能力有限，但承保公司出现大幅亏损的可能性不高。以宁波市城镇职工医保为例，若均为医保内费用，则38万元以上才能达到宁波“甬惠保”的起付线。也因此，“惠民保”主要针对大病群体。
“惠民保”模式多样，各有所长
宁波市目前已推出三款惠民保产品，分别为“甬惠保”、“市民保”、“工惠保”，三款产品参保条件、免赔额、最高保额相同。
广西“惠桂保”由广西金管局、扶贫办等机构指导，由国富人寿承保，每年保费根据承保年龄分为46元、66元、96元不等。除社保内医疗费用。80%报销外，覆盖原发肺癌、原发肝癌等11种广西高发重疾，报销范围不限社保内，万最高保额范围内的自费药、进口药、诊疗费用均可按80%比例报销。
首创引入“轻松筹”的大病众筹机制。针对“惠桂保”2万元免赔额和报销后仍需个人负担的资金缺口，广西扶贫办、国富人寿联合轻松集团提供众筹增值服务，投保人符合在度过观察期后首次确诊保障中包含的30种大病之一即可申请互助，寻求社会力量帮助，有助于产品进一步下沉市场，为不能负担免赔额的投保人提供绿色通道。
年，深圳市政府首次推出“深圳市重特大疾病补充医疗保险”，由深圳市医疗保障局主办、平安养老保险公司承办，针对深圳市社会医疗保险参保人推出，免赔额仅1万元，低于多数“惠民保”产品。年至年，项目参保人数分别达万、万、万、万、万，最高覆盖全市基本医疗保险参保人总数的50%以上，其定价也从最初的20元调整到30元。医保年度内，共计报销1.85亿元，受益人数1.8万人，单人最高赔付达万元。
深圳市社会医保参保人可通过团体、医保个人账户划扣、个人自费三种方式办理参保缴费。产品价格相对便宜，年度保费标准统一为30元/人/医保年度。由于政府参与度较高，深圳市医保参保人若未申请不参保，则将默认参与。
与大多数“惠民保”不同，“深圳市重特大疾病补充医疗保险”政府参与度极高，与基本医疗保险打通，参保人在定点医疗机构住院就诊后，医院即时结算，无需再向保险公司另行申请理赔，有效提升医保账户使用和报销效率。产品具体保障内容包括住院医疗费用及药品费用两部分，在基本医保范围内报销，但免赔额较高，且存在赔付比例，仅能赔付医保范围内统筹基金支付后扣除免赔额剩余部分的70%，因此保障程度有限。
上海医保专属商业健康保险业务是由中国银保监会备案、市政府同意，联合上海市保险公司推出的商业医疗保障专属产品。年正式启动，截至年12月底，累计覆盖人群约18万人，提供风险保障超亿元，累计赔款约万元。目前，上海共推出六款专属产品，包括“上海医保账户重大疾病保险”、“上海医保账户住院自费医疗保险”、“上海医保账户医疗保险”、“上海医保账户意外伤害医疗保险”四款行业统一产品和“国寿肺安宝特定肿瘤疾病保险”、“泰康关爱肝疾病保险”两款公司个性化产品。
目前，上海市共有九家险企经营，分别为中国人寿、中国太平、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿，其产品均可在“E保无忧”
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