01
致杭州市“西湖益联保”全体参缴人的一封信
点此亲启
致“西湖益联保”参保人
尊敬的“西湖益联保”参缴人：
首先，感谢大家支持及参加杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”。杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”是杭州市全面落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔〕5号）和浙江省医疗保障局等相关部门《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔〕22号）精神，结合杭州的实际，密切衔接《杭州市基本医疗保障办法》（杭政〔〕56号）、《杭州市商业补充医疗保险实施方案》（杭医保〔〕69号）等文件规定，是着力构建杭州市多层次医疗保障体系、是助力解决因病致贫因病返贫问题、是政府积极引导支持，被保险人（面向浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员)自愿参保的商业补充医疗保险。
“西湖益联保”作为一款将杭州基本医保及浙江省直医保（含退休和子女统筹）参保人全部纳入的民生保障产品，也是杭州唯一由医保局指导支持的商业补充医疗保险项目，由中国人寿、人保财险、太平洋寿险、泰康人寿、平安产险联合承办。产品面向参保杭州基本医保及浙江省直医保的所有人员，具有不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险、职业类型限制等一般商业保险所不具备的优势。“西湖益联保”保障设置灵活，个性化适配各类参保人群，充分发挥保险的梯次减负功能，完善多层次医疗保障体系，满足人民群众的多重保重需求。
在此，我们呼吁全体杭州医保及浙江省直医保参保人投保“西湖益联保”，为自己和亲人的健康多加一重保障。值此新春佳节，杭州市医疗保障局向广大医保参保人长期以来关心、支持我市医疗保障事业发展表示衷心感谢，祝大家新年快乐！
此致
02
参缴说明
01
参缴期间
年为政策首年，相关参缴期间为年1月20日--年3月31日（以后年度参缴期间将与城乡居民基本医疗保险的参续保时间一致，一般为上一年度的最后两月，即年度参缴将在年11-12月进行），为充分保障参缴人的自愿参缴权益，若在参缴期间取消订单或停止参缴的，均按所交保费全额原路退还，保险公司不收取相关费用。
02
参保对象
浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。
03
年度保费
年度为元/人（人民币壹佰伍拾元整），每个被保险人仅限缴纳壹份。
04
保险期间
本保障计划的保险期限为1年，保险期间自年1月1日0时起至年12月31日24时止。新生儿、转业军人等特殊群体中途参保的，保险期间自投保之日起至年12月31日24时止。
05
医保个人历年结余账户支付
符合省本级职工、杭州市医保个人历年结余账户余额，可以用医保个人历年结余账户为其本或、配偶、父母、子女等近亲属支付本产品保险费。
03
保险责任
责任一·
大病保险补充医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院或规定病种门诊治疗发生的个人负担大病医疗费用（医保目录内费用、浙江省大病保险特殊药品费用、医保目录内乙类自理费用），在扣除基本医保大病保险起付线后（起付线与基本医保大病保险起付线保持一致）按80%比例进行给付，年度累计最高支付限额为万元。
浙江省本级职工和杭州市基本医保大病保险起付线由浙江省医疗保障局、杭州市医疗保障局根据相关文件对外公布。年省本级职工医保大病保险起付线为2.5万元。经民政部门认定的医疗救助对象起付线为1.25万元。杭州市基本医保大病保险起付线，按以下人群区分：持有效期内杭州市民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（简称“持证人员”）元，享受职工医保退休待遇的人员1.3万元，其他参保人员2.5万元。
根据《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政〔〕56号)，杭州市医保规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。参保人所患病情是否符合规定病种，需要由医保中心进行审批后认定，就医时需要持规定病种专用病历。浙江省本级医保参保人遵照浙江省本级相关医保文件规定执行。
责任二·
住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院和规定病种门诊医院（不含药店购买）发生的合理治疗所需的医保目录外具有国药准字、国药进字的药品费用（已列入负面清单或单价超过元未进商业谈判的药品不纳入此项保障责任），以及发生的合理治疗所需的血液透析器、血液滤过器、人工关节自费材料费用。扣除年度累计1万元起付线后按以下比例进行给付，扣除起付线后2万以内按65%，2万及以上按75%，年度累计最高支付限额为万元。
责任三·
特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的创新药品、耗材高额费用（附首批28种创新药品、耗材目录），但需符合目录所附可报的创新药品、耗材列明的适应症，扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为50万元。
责任四·
3种罕见病专项药品医疗保障。脊髓性肌萎缩症（简称SMA）其专属特效药诺西那生钠注射液（渤健）、治疗黏多糖贮积症IVA型其专属特效药唯铭赞（BioMarin制药-依洛硫酸酯酶α注射液）、法布雷病(α-半乳糖苷酶A缺乏症)患者的长期酶替代治疗专属特效药瑞普佳（武田-阿加糖酶α）纳入本项医疗保障，扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为10万元。
04
特别约定
1.每个被保险人年度内仅可购买1份本产品，多买无效。
2.监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。
3.对于年首次即投保或连续投保本产品的不设置等待期；对新生儿、转业军人等特殊群体中途参保即可享受基本医保、大病保险政策的，则无等待期。
4.本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过参保人实际支出的医疗费用。
5.关于使用社会医疗保险的约定：
（1）针对“责任一保障”，若被保险人未使用所属基本医疗保险、大病保险先行报销结算的，本产品不承担保险责任。
（2）针对“责任一保障”，本产品仅承担被保险在浙江省本级或杭州市基本医保待遇生效期间发生的保附责任，对被保险人在浙江省本级或杭州市基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用，本产品不承担保险责任。
(3)根据《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政〔〕56号)，杭州市医保规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。参保人所患病情是否符合规定病种，需要由医保中心进行审批后认定，就医时需要持规定病种专用病历。浙江省本级医保参保人遵照浙江省本级相关医保文件规定执行。
6.关于门诊（药房）创新药品费用保险金申请及给付的约定详见“西湖益联保”
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