“医疗安全核心制度系列讲座”之二十一
处方管理制度案例3
某医院被诉检查不当且错误用药致患者死亡案
蔡炜西南医院
1.基本案情
年8月26日下午，患者麻某某（男，66岁）因上腹疼痛近一年、排黑色大便约5天，被家属医院住院治疗。经检查确定其为重度贫血。8月30日上午，被告对患者行胃镜检查，取样四块，取样后用生理盐水30ml加“迅刻”0.3g进行直接喷洒止血，诊断结果为胃角溃疡。
患者麻某某在胃镜检查后不久即口吐鲜血，排黑色大便，经输血后转入重症监护室抢救无效，于当日晚11点多死亡。患者死亡后，原、被告双方均未提出对死者进行尸检以确定死亡原因。
患者家属认为被告的胃镜检查是导致患者麻某某死亡的直接原因，侵害了其合法权益，故诉至法院要求被告赔偿原告医药费、患者麻某某死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、交通费、精神损害赔偿金等共计元。
2.争议焦点
①被告对患者麻某某实施胃镜检查的医疗行为是否有过错及此次胃镜检查与患者麻某某的死亡是否具有因果关系；
②双方都没有在时限内提出进行尸检，应该由谁来承担患者死因不能准确查明的不利后果。
3.鉴定情况
患者死亡后，患者家属认为被告的医疗行为具有过错，在起诉前，患者家属自行委托湘西某司法鉴定中心对患者麻某某的死亡原因进行鉴定。
鉴定意见认为被告的胃镜检查行为具有过错，与患者麻某某的死亡有因果关系，但由于未对死者进行尸检，无法明确溃疡出血的性质，患者一方也应承担相应的责任，故医院一方的过错参与程度为75%。
4.法院判决
（1）关于被告对患者麻某某实施胃镜检查的医疗行为是否有过错及此次胃镜检查与患者死亡是否具有因果关系。
原告认为，被告医务人员对患者麻某某实施胃镜检查前未尽风险告知义务，无视应尽的对患者家属风险提示义务；被告存在对老年人适用内镜指征掌握不严：患者当时已满65周岁，属于老年人范围，在重度贫血的情形下行内镜检查应该注意安全问题，而被告没有注意此问题，属违反医疗规范。
在胃镜检查后对患者的出血选用30ml生理盐水加0.3g“迅刻”喷洒止血存在严重过错，因“迅刻”为注射药，并非喷洒药物。不按照正规程序用药的错误导致患者大出血不止，最后造成患者死亡的后果。
被告认为，患者的死亡是由于患严重疾病而病情演变的结果，没有证据证实为胃镜检查所致；胃镜检查是按相关规定执行，具有明确的检查指征，无禁忌证；对湘西某司法鉴定中心的司法鉴定意见书的效力存在质疑，认为鉴定人员的组成不合法，应当由地方医学会进行鉴定。
法院认为，被告提出湘西某司法鉴定中心司法鉴定意见书不合法的主张，没有提出相关证据予以证明，对其主张依法不予支持；被告提出的应当由地方医学会进行鉴定的主张，由于原告主张的是被告在此次医疗纠纷中存在过错，而不是医疗事故，湘西某司法鉴定中心司法鉴定书可以作为判断被告医疗行为是否具有过错的依据，因此不予支持。
法院还认为，胃镜检查属于一种特殊检查，被告医务人员对患者实施胃镜检查时，应该依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》第二十六条、《病历书写基本规范（试行）》第十条的规定，医务人员应该及时向患者说明风险，并且取得患者书面同意。
而该案中，患者属于老年人，在其患有严重的胃溃疡且存在严重贫血的状况下，被告医务人员没有告知胃镜检查存在的风险，也没有取得患者或者其家属的口头及书面同意。
被告主张在入院谈话记录中已经向患者家属说明拟实施胃镜检查。法院审理认为入院谈话记录中的胃镜检查只是拟实施的多项检查项目之一，并未将其确定为必须实施的检查项目，更未涉及相关风险告知，被告的此种主张不能作为其有效抗辩，因此被告对进行胃镜检查引起的大出血具有一定的过错。
对于实施胃镜检查引起的出血，被告医务人员使用30ml生理盐水0.3g“迅刻”调配止血药物进行喷洒，没有制作相应的处方，违反了《处方管理办法》第三条关于处方开具的规定。
同时，通过查询“迅刻”的批准文号为“国药准字H”，其使用方法为肌肉、静脉注射或静脉滴注，没有喷洒的用法，由此可以推定被告医务人员在止血用药的处方开具及使用方面存在不合理性，具有一定过错。
（2）关于双方都没有在时限内提出进行尸检，应该由谁来承担患者死因不能准确查明的不利后果。
原告认为，根据湘西某司法鉴定中心对死者麻某某的死亡原因鉴定结果，认为患者麻某某的死亡与被告有关，要求被告承担赔偿责任。
被告认为，患者麻某某死亡原因不明存在争议，原告应在规定的时间内提出进行尸检。而原告在规定时间内没有提出关于患者死亡原因的异议及要求尸检，错失尸检机会，导致患者具体死因无法查明，因此应由原告承担相应的不利后果。
法院认为，“尸检”是查明患者死亡原因的一种方法，且有明确的时间要求，即患者死亡后48小时内或者具备尸体冻存条件的，可以延长至7日，相关法律规范并没有规定在此时间内必须由主张死因异议的一方当事人提出尸检，而是明确了医疗损害赔偿争议双方当事人均可以要求进行尸检。只有存在拒绝或者拖延尸检且超过上述规定时间，影响对死因判断的，才由拒绝或者拖延的一方承担不利后果。
而在本案中，在双方当事人对患者死因有争议的情形下，作为具有医疗知识优势地位的被告也有义务提出尸检，查明患者死亡原因，而被告没有在规定时间内要求进行尸检，该案中也没有原告拒绝或者拖延尸检的情形。
因此，对患者死亡原因有异议而没有进行尸检的不利后果也不应由原告一方承担。
法院最终审理认为，该案患者住院治疗前因上腹疼痛近一年，后排黑色大便约5天而到被告处治疗。经检查患者有贫血情况存在，到被告治疗时已经病重。因此接受住院治疗。
该疾病是此次胃镜检查引起其胃大出血的重要前提条件，一般轻度患病的患者进行胃镜检查不会出现胃大出血不止的结果，更不可能引起患者死亡。
被告医务人员在对患者实施胃镜检查过程中存在一定的过错，对患者胃大出血的结果具有一定参与度，是引起患者死亡的一个重要诱因，但没有证据证明被告的医疗行为直接导致患者死亡。
若要被告对该案的患者死亡的结果承担全部赔偿责任有违民事法律规定的公平原则。确定将被告的医疗过错行为对于患者死亡后果的参与度定为60%，判决被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等共计.48元。
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