任劲,高振峰,余向锋,王红星,刘文聪
重庆医院泌尿肛肠外科
摘要
目的：观察双歧杆菌活菌对经直肠前列腺穿刺活检(TPB)后感染的预防效果。
方法：选取年7月至年10月该院收治的疑似前列腺癌行TPB术的44例患者，采用随机号码表法分为观察组和对照组，每组例。组患者术前晚及术前h均行甘油灌肠剂灌肠，对照组术前h及术后第1、天均口服左氧氟沙星片，共服用3d。观察组在口服左氧氟沙星片基础上术前10d口服双歧杆菌活菌胶囊，共服用10d。比较组患者术后并发症发生情况、手术前后血液感染指标[包括白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(NEUT%)、C反应蛋白(CRP)]变化情况，以及术后发热患者血、尿培养情况。
结果：组患者术后出现发热、尿频、尿痛、尿潴留、血尿、血便比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。组穿刺前各项血液感染指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；组穿刺后，WBC、NEUT％、CRP均有所上升，但观察组上升幅度明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组患者中血培养阳性例，培养结果均为大肠埃希菌，观察组患者血培养及组患者尿培养均未培养出细菌。
结论：双歧杆菌活菌对预防TPB术后感染具有一定效果。
关键词：活组织检查；穿刺术；前列腺；双歧杆菌活菌；术后感染；预防效果
前列腺癌发病率在世界范围内位居男性恶性肿瘤的第位[1]。随着我国人口老龄化、饮食结构逐渐西化及前列腺癌筛查的普及，前列腺癌发病率及检出率呈逐年上升趋势[]。经直肠前列腺穿刺活检(TPB)术是目前诊断前列腺癌的“金标准”，指南推荐，经直肠B超引导下10针以上的前列腺系统穿刺。而感染是经直肠途径穿刺最严重的并发症，预防感染方案指南推荐，在穿刺前h口服氟喹诺酮类，穿刺后继续服用，总用药时间不超过7h[3]。本研究在指南推荐的预防感染方案基础上加用双歧杆菌活菌，评估了其对TPB术后感染的预防效果，现报道如下。
资料与方法
1资料
1.1一般资料
选取年7月至年10月本院收治的疑似前列腺癌行TPB的患者44例，年龄56~83岁，采用随机号码表法分为观察组和对照组，每组例。观察组患者平均年龄(68.86±5.93)岁，平均前列腺体积(49.3±11.48)mL；对照组患者平均年龄(69.3±7.5)岁，平均前列腺体积(50.75±11.1)mL。组患者术前血、尿常规及尿培养均正常。组患者年龄、前列腺体积比较，差异均无统计学意义(t=0.18、0.，P=0.、0.)。本研究已获本院伦理委员会批准。
1.纳入标准
(1)具有《版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》前列腺穿刺指针：①直肠指检发现前列腺结节，任何前列腺特异性抗原(PSA)值；②超声、CT或MRI检查发现前列腺结节，任何PSA值；③PSA＞10ng/mL，任何游离/总PSA和PSA密度值；④PSA4~10ng/mL，游离/总PSA异常或PSA密度值异常。()术前知情同意并签署本研究知情同意书。
1.3排除标准
(1)严重心、脑、肺疾病，以及精神疾病或血压、血糖未控制者；()凝血功能异常或正服用抗凝血药者；(3)长期留置尿管者；(4)泌尿生殖系统感染者。
方法.1穿刺方法
对照组患者术前晚及术前h行甘油灌肠剂灌肠，术前h口服左氧氟沙星片[可乐必妥，第一三共制药(北京)有限公司，国药准字：H]0.5g，每天1次，术后第1、天继续口服，共服用3d。穿刺时患者取左侧卧位，屈膝、屈髋并双手抱膝，充分暴露肛门，0.5％聚维酮碘常规消毒肛周及直肠，铺无菌巾，超声探头固定穿刺架后涂耦合剂套上安全套。使用一次性18G全自动型活检针(日本TSK株式会社），采用1+针穿刺取材。穿刺后退出探头，用0.5％聚维酮碘纱条压迫直肠内前列腺穿刺点止血，保留h后撤去。观察组患者在口服左氧氟沙星片基础上术前10d开始口服双歧杆菌活菌胶囊(丽珠肠乐，丽珠集团丽珠制药厂，国药准字：S)0.7g，每天次，共服用10d。组患者均由同一名经验丰富的医师行TPB术。.观察指标
观察比较组患者术后3d出现发热、尿频、尿痛、尿潴留、血尿、血便等并发症发生情况。术后第1天检测组患者血液感染指标[包括白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(NEUT％)、C反应蛋白(CRP)]。对术后发热患者进行血、尿培养。
3统计学处理应用SPSS3.0统计软件进行数据分析，符合正态分布计量资料以x±s表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布计量资料以M(QR)表示，采用非参数Mann-WhitneyU检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1组患者术后并发症发生情况比较
组患者术后出现发热、尿频、尿痛、尿潴留、血尿、血便比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
组患者手术前后血液感染指标比较
组患者穿刺前各项血液感染指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；组患者穿刺后WBC、NEUT%、CRP均明显上升，但观察组患者上升幅度明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表。
3组患者中术后发热者血、尿培养结果比较
观察组和对照组患者中术后发热者分别为3、5例，均出现在术后48h内，均进行血、尿培养，对照组患者中血培养阳性例，培养结果均为大肠埃希菌，观察组患者血培养及组患者尿培养均未培养出细菌。6例血培养阴性患者选用哌拉西林钠/舒巴坦钠治疗，静脉滴注，每次.5g，每天3次；例血培养阳性患者选用敏感抗生素—亚胺培南/西司他丁钠治疗，静脉滴注，每次1.0g，每天次，治疗后均痊愈。
讨论
前列腺癌是我国老年男性泌尿生殖系统常见恶性肿瘤，早期前列腺癌患者通常无明显症状，进展期症状也不典型。近年来，虽以直肠指检、PSA为基础的前列腺癌筛查在国内逐渐普及，提高了早期前列腺癌检出率，但TPB仍是确诊前列腺癌的“金标准”。鉴于前列腺癌多发于外周带，为提高前列腺癌穿刺阳性率，指南推荐经直肠B超引导下10针以上的前列腺系统穿刺在国内逐步得到广泛应用。然而，TPB作为一项有创操作，术后可能出现感染、疼痛、血尿、血便、尿潴留、勃起功能障碍等并发症，其中感染是最严重的并发症，操作中穿刺针可将肠道致病菌带入前列腺、尿道或血液，引起泌尿生殖系统感染，甚至出现尿脓毒血症、感染性休克等，危及患者生命安全[4]。
目前，预防TPB术后感染的措施主要分为穿刺前准备，包括抗生素的应用、肠道准备等；穿刺过程中的预防措施，包括合理选择穿刺针数、采用一次性穿刺针、减少穿刺次数、活检针消毒处理等[5]。其中穿刺前准备尤为关键。穿刺前是否需应用抗生素、应用抗生素的种类及时间一直存在争议。乔庐东等[6]发现，国内34医院TPB术围手术期在抗菌药物选择、给药途径及疗程方面存在混乱。其后一项在国内8医院开展的多中心、随机、对照、开放临床研究表明，口服左氧氟沙星mg，每天1次，连续服用3d的方案作为TPB术围手术期的预防感染用药是合理可行、安全有效的[7]。与多数学者认为喹诺酮类药物在泌尿生殖系统中具有较高的药物浓度而最常被用于预防术后感染相一致[8]。《版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》也推荐口服左氧氟沙星mg，每天1次，总用药时间不超过7h[3]。但近年来，TPB术后感染率逐渐升高，而造成术后感染的病原菌主要为大肠埃希菌，与其对喹诺酮类药物耐药率升高有关[8-9]。与本研究术后发热患者例血培养阳性结果均为大肠埃希菌一致。胡付品等[10]发现，除碳青霉烯类抗菌药物外，阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁对大肠埃希菌敏感性依次为94.1%、90.8%、75.9%、75.5%。针对单独应用喹诺酮类药物预防术后感染的不足，李容炳等[11]则通过在口服乳酸左氧氟沙星分散片00mg、每天次的基础上术前联合应用头孢西丁.0g，结果显示，该治疗方案可降低TPB术后严重感染发生率。但MIYAZAKI等[1]研究表明，在口服左氧氟沙星mg、每天1次的基础上术前h联合静脉应用阿米卡星00mg，术后感染率则与单独应用左氧氟沙星无差异。另外，术前进行肠道准备能否降低术后感染率也存在争议。GYORFI等[13]研究表明，TPB术前应用聚维酮碘直肠消毒能明显减少肠道内细菌的菌落数，显著降低术后感染发生率。而HWANG等[14]则发现，TPB术前应用聚维酮碘直肠消毒组患者术后感染率与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但败血症等严重感染发生率则比对照组明显降低。
人体肠道内菌群数量庞大、种类丰富。在健康成人体内肠道菌群数量和种类逐渐趋于平衡，维持机体正常代谢，保护机体免受病原菌感染从而起到肠道屏障功能的作用[15]。随着年龄的增长，老年人肠道菌群结构发生变化，甚至出现肠道菌群紊乱，双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌数量下降，肠杆菌、葡萄球菌等条件致病菌数量增多，导致肠道屏障功能减弱[16]。前列腺增生、前列腺癌患者多为老年人，常伴腹胀、便秘等肠道菌群紊乱表现。因此，推测TPB术中可能增加肠道致病菌被穿刺针带入前列腺、尿道或血液的概率，从而导致术后感染。而长时间、二联甚至多联应用抗生素预防感染，不仅可能造成抗生素相关性菌群失调，还可能造成细菌耐药率增加，甚至二重感染。
双歧杆菌是一类抗酸染色阴性、不运动、不形成芽孢、专性厌氧G+菌，具有拮抗肠道致病菌的作用，除在肠黏膜上定植并繁殖、生长，通过与肠黏膜上皮表面的特异性受体相结合形成稳定菌膜结构外，还能代谢产生乙酸、乳酸等，降低肠道PH值和氧化还原电势，同时分泌抗菌肽，对肠道致病菌具有杀灭作用[17]；常被添加到奶制品等食品中或制作成片剂、胶囊、口服液、冻干粉等形式的功能性药物摄入，以补充肠道内减少的双歧杆菌，改善肠道功能。另外，双歧杆菌作为专性厌氧菌具有选择性定植的特点，安全性较高。KIMURA等[18]对荷瘤小鼠尾静脉注射两歧双歧杆菌治疗腹水瘤，结果显示，双歧杆菌靶向定植于瘤体内低氧坏死区，而其他组织器官、血液及低氧分压骨髓内均未发现其存在。YAZAWA等[19]经尾静脉注射作为基因治疗载体的长双歧杆菌至荷瘤小鼠体内，结果同样显示，除靶向定植于瘤体外，其他正常组织，如心、肝、脾、肾内均未发现长双歧杆菌的存在。
本研究结果显示，组患者术后出现发热、尿频、尿痛、尿潴留、血尿、血便比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，但观察组患者术后感染指标—WBC[6.45(3.88)xL-1]、NEUT%[(69.03±9.85)%]、CRP[7.95(4.09)mg/L]均明显低于对照组[分别为9.00(4.06)xL-1、(76.99±8.83)%、11.37(1.39)mg/L]。推测双歧杆菌活菌对TPB术后感染具有一定的预防效果。下一步拟在本研究基础上扩大样本量，纳入更多、术后连续检测更长时间的感染指标，延长口服益生菌时间，尝试益生菌保留灌肠及鉴别、检测肠道菌群数以进一步探讨和评估其对TPB术后感染的预防效果。
综上所述，本研究利用双歧杆菌活菌抑制肠道致病菌改善宿主肠道微生态平衡，降低肠道致病菌经穿刺针带入前列腺、尿道或血液的概率，降低术后感染发生率，为预防TPB术后感染提供了新的思路和方法。
[参考文献]
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